?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

My zebra

У меня как у истинного тропиколога есть целый букет отрицательных качеств. Например, меня тортильями не корми- дай что-нибудь пропунктировать и по стеклу размазать, а потом умиляться «этому» в микроскоп. Или вот например - я как-раз тот «урод» который после того как вас укусила змея начинает расспрашивать «а какого цвета она была?», а не бегать в панике вместе остальными в поисках ампутационного ножа или припадать к вашим ногам и что-то там из чего-то отсасывать (вот сначала написала, а потом подумала). Еще, реально очень отрицательное- слабая подкованность в других областях, с этим ваша покорная слуга постоянно борется путем чтения книжек и практического «нет еще не делала, сейчас и научимся». И, наконец, последнее, как выяснилось, не всегда отрицательное- тропиколог всегда ищет тропическое. И я, наконец, нашла.

1L
Хоанна, разрешает себя сфотографировать для науки

Хоанна, очень красивая женщина восьмидесяти девяти лет попала на консультацию совершенно случайно- ее сын, тоже Хоан, водит автобус из Сан- Матео до Похома и я его знаю довольно неплохо- с ним мы передаем бумаги с запросами на медикаменты в министерство и с ним же нам иногда приходят, почти как на перекладных, посылки. Так вот, Хоан, решил показать маму нам, захватив ее с собой в очередной «заезд». Хоанна живет одна, в доме на горе близ Уилси Блак, она держит кур и продает яйца по воскресеньям.
Она смиренно сидела на лавочке нашей консульты, единственной жалобой являлся зуд в области левого нижнего века- на месте которого, а так же верхнего века и переходной складки, находилась приличных размеров язва.

2L

Из анамнеза мы узнаем, что восемь месяцев назад Хоанну укусило насекомое (какое- история умалчивает) после чего на месте укуса начала образовываться язва.  Все бы было прекрасно, ладно-складно, если бы ни одно маленькое «но»-  насекомое укусило Хоанну в родинку. Ага, знатоки знают, думающие уже начали думать. Но я поделюсь моими размышлениями и, собственно, умозаключениями.
Итак, ребята, многие помнят мое «слышишь топот копыт – жди лошадь, а не зебру». Так вот, лошадью у нас сегодня будет меланома. Аргументами «за» у нас будут выступать – возраст, невус(родинка) в месте изначального образования процесса и, собственно довольно типичная презентация- неровные края язвы и рост с течением времени.

Зеброй в нашем сегодняшнем представлении будет, конечно же- лейшманиоз. Одно из моих любимых тропических заболеваний, лейшманиоз относится к «neglected diseases» и вызывается одноклеточным паразитом. Векторами (насекомыми-переносчиками) лейшманиоза является песочная муха, sand-flu, которыми кишит Латинская Америка. Существуют три формы презентации лейшманиоза- кожная, кожно- слизистая и висцеральная. В нашем случае я начала размышлять о кожно-слизистой- именно той при которой в месте укуса насекомого начинает образовываться язва, увеличиваясь приводя к уродствам. Аргументами «за» будут выступать анамнез- с укусом насекомого и географическое местонахождение- в Гватемале лейшманиоз есть, как-раз кожно-слизистый.
Всякими там осликами и пони в нашем диагностическом поиске будут соответственно - кожный туберкулез и другие заболевания вызываемые микобактериями, например- лепра, спирохетозные инфекции (ага, спирохеты они бывают всех цветов радуги, это не только сифилис)- у нас тут в основном можно грешить на пинту; кожный амебиаз, отличные от меланомы злокачественные опухоли и еще длинный список возможного.

Подумать о том «может быть это- ….» - это уже хорошо. А как потом с этими суперидеями разбираться?

В контексте «что делать и кто виноват» сегодня будет презентован метод Панорам. Панорама- это схематическое представление тактик и стратегий относительно конкретного случая заболевания. Работают с Панорамой примерно так.
В центр мы помещаем основной симптом, в нашем случае это – «Язва с переходом на слизистую». Вокруг мы создаем два круга- во внутренний мы выписываем возможные заболевания которые являются либо а)излечимыми , б) острыми или «экстренными»- то есть те с которыми нужно что-то делать конкретно сейчас, иначе пациент умрет.

panorama
Собственно процесс создания панорамы

Во внешний круг мы помещаем все заболевания которые а) неизлечимы (в принципе- или в конкретной ситуации) б)являются длительнотекущими и не требуют мгновенного реагирования.
К каждому заболеванию/синдрому можно подписать что-то что поможет его либо подтвердить- либо исключить- лабораторные методы/главные клинические признаки. Пример – укус змеи- он может дать соответствующий синдром ульцерации, около него мы можем подписать «анамнез» (что змея кусала) и «остро». Это не конкретно для нашего примера, потому что у нас все уже – хроническое, но так, для наглядности.
20140107-DSC07617
Лепра, фотография из архива ITM Belgium

Итак, что мы имеем здесь- внутренний круг,  инфекции мягких тканей, амебиазис, сифилис и другие трепанематозы типа пинты, лейшманиазис, глубокие микозы, лепра, кожный туберкулез, системные заболевания – саркоидоз, васкулиты, гранулематоз Вегенера и даже волчанка (хехехехе).  Для лепры мы можем подписать «утолщение нервов», «зоны депигментации и потери чувствительности» - симптомы которые являются практически патогномоничными (то есть характерными только для определенного заболевания). Для туберкулеза подписываем «потеря в весе»- что является тоже очень сильным аргументом «за». Есть, кстати, таблицы подтверждающих и исключающих признаков для каждого заболевания- штука очень полезная. Например, при остром аппендиците- резко подтверждающим будет «боль в правой подвздошной области»- то есть у подавляющего большинства больных с этот симптом будет присутствовать.  Отсутствие же этого симптома является так же – очень сильным исключающим признаком- то есть если у больного нет боли в правой подвздошной области вы можете с большой долей уверенности отложить диагноз острого аппендицита в сторону.

lepra

Лепра, фото из архива ITM, Belgium

Лихорадка при Эболе- плохой подтверждающий признак. Почему? Потому что почти при всех острых вирусных и бактериальных инфекциях больной будет лихорадить. Но- это хороший исключающий признак- если у больного нет лихорадки- вы можете смело исключать Эболу, потому что у 99,9% больных Эболой температура тела повышается.  Думаю теперь более-менее понятно что такое исключающая/подтверждающая «сила» диагностического аргумента.

4322320457_9b57cd63cf_z
Сифилис, фото из архива ITM, Belgium

Для чего Панорама нужна? На самом деле это всего лишь один из способов думать. Думать поэтапно. Когда у тебя есть Панорама ты знаешь что нужно делать, а что делать не нужно. Например, в нашем случае нам не нужно подтверждать – действительно ли это меланома. Почему? Потому что меланома у нас- во внешнем круге. Это собственно, наглядно показывает что у бабули в восемьдесят девять лет никто меланомы лечить не будет. Нам нужно подтверждать то, что реально можно в наших условиях подтвердить (или исключить) и что можно вылечить- и то что мы реально, в наших условиях лечить будем.  Я взяла на себя смелость заявить что я смогу исключить почти все что у нас во внутреннем круге.

wegener_granulomatosis07-2
Гранулематоз Вегенера, фото из архива библиотеки Первого Меда

В итоге, все сложилось гладко - на этапе «играю в лаборанта» я, намучив предварительно бабульку анестезиями-биопсиями таки сделала свое коварное дело – разглядела в препарате лейшмании.  Инти прибежала на возгласы:«Утимоиродимые!» - подумала что я хреначу шваброй крыс- я обычно когда хреначу шваброй крыс-  тоже поддерживаю боевой дух аналогичными скандированиями (русский- он такой, богатый и свободный). Она своей акушерской душой не понимает всей радости лицезреть то, что ты искал. Она привычно хмыкнула: «Опять козявку какую-то нашла и на весь дом орет. Есть идем, каша стынет».

Есть она, эта особая сладость в профессии инфекциониста. Она такая едва уловимая и приятно пряная. Она такая необычная- почти как зебра в кукурузной каше.

 

Tags:

Comments

( 37 comments — Leave a comment )
aquamila
Dec. 18th, 2014 12:25 am (UTC)
О, спасибо за такой интересный пост. Всегда было любопытно, как мыслят при постановке диагноза.
kon_ka
Dec. 18th, 2014 02:07 am (UTC)
А от этихтодноклеточных теперь ее можно вылечить?
lonesomehappy
Dec. 18th, 2014 03:40 am (UTC)
А бабушка, бабушка-то поправится??
sha_evichka
Dec. 18th, 2014 04:29 am (UTC)
Дай Бог Вам здоровья, дорогой доктор! Пусть побольше будет приятных открытий! Счастья и любви Вам!
shomanka
Dec. 18th, 2014 06:45 am (UTC)
А существует вакцина от лейшманиоза? В смысле, человеческая:) у нас тут собачек призывают вакцинировать от этой дряни, а вот людей как-то обходят вниманием.
tchulpan
Dec. 18th, 2014 07:00 am (UTC)
Как же интересно это все!!
hissen_raii
Dec. 18th, 2014 07:14 am (UTC)
спасибо за пост - дико интересно)
skyketty
Dec. 18th, 2014 07:15 am (UTC)
Безумно интересно!
И хочется продолжения, какое лечение было назначено бабушке? Какой прогноз?
muiere
Dec. 18th, 2014 08:21 am (UTC)
То есть, лейшмании насекомое принесло?
Слава диагносту!
gajanana
Dec. 18th, 2014 10:06 am (UTC)
Потрясающее интересно, еще и с фотографиями! спасибо вам за то что вы делаете!
vredina62
Dec. 18th, 2014 11:24 am (UTC)
Ждём продолжения о лечении. Интересно почище любого детектива))
my_virtual
Dec. 18th, 2014 01:42 pm (UTC)
Всех волнует судьба бабушки (и её лейшманий :-)
galkriv
Dec. 18th, 2014 02:02 pm (UTC)
прям легче стало, когда стало понятно, что это не меланома
kariyvolk
Dec. 18th, 2014 02:10 pm (UTC)
браво! хаха, помотрев на фотку до прочтения текста, сразу подумала: либо меланома, либо базалиома))))))))
karantin
Feb. 18th, 2016 07:18 pm (UTC)
А я подумал про базилиому или туляремию.
ameliangeli
Dec. 18th, 2014 07:03 pm (UTC)

У меня прадед, хоть и не врач был, но от природы у него был дар лечить людей и животных, он что - то подобное, как у этой бабушки, лечил горным мумием, мазь делал - мумие и хозяйственное мыло+ воск  из церковных свечек .
Интересный пост, Вам спасибо и успешного лечения бабушке !!!

doublegorynych
Dec. 18th, 2014 08:01 pm (UTC)

Вы поаккуратнее с кукурузной кашей. Витамины не забывайте. Спасибо за статью.

mama_748
Dec. 20th, 2014 06:03 am (UTC)
Чтобы всех успокоить могу сообщить, что кожные формы лейшманиоза неплохо лечатся. В среднем, в зависимости от реактивности организма, выздоровление наступает за 2 - 17 месяцев. Так что бабушка будет жить! Ура! Успехов Виктория!
sognatricet
Dec. 20th, 2014 08:24 pm (UTC)
Недели две назад случайно попала в Ваш дневник и не закрыла ноут, пока не прочитала абсолютно всё. Ужасно интересно!
Преклоняюсь перед Вашими трудами, я бы так не смогла. Дай Бог Вам здоровья и сил!
Александр Умитбаев
Dec. 27th, 2014 08:48 pm (UTC)
жесть
natazama
Dec. 29th, 2014 05:26 pm (UTC)
Рада за бабушку.
assteinky
Dec. 29th, 2014 05:40 pm (UTC)
У вас самый интересный журнал!
Sergey Krasulya
Dec. 29th, 2014 06:33 pm (UTC)
не слышал, чтобы выписывали в круги - но по сути медицина делиться скорее не на терапию и хурургию, а так скажем скорую помощь и лечение. В широком смысле и хирург, удаляющий язву кишечника и терапевт назначающий антибиотики для ускорения ее рубцевания не занимаются лечением - послеоперационный рубец и рубец после химиотерапии - это тоже болезнь, а не нормальная слизистая. Так скажем это перевод острой патологии в хроническую, что и есть скорая помощь, оправдание этому только одно -спасение жизни. Зачастую к сожалению методами скорой помощи пытаются лечить, но они для этого не подходят. Инфекционисты не исключение, злоупотребления антибитиками достигло невиданных масштабов.

Edited at 2014-12-29 06:34 pm (UTC)
oksa_sun
Dec. 29th, 2014 07:38 pm (UTC)
Наших бы врачей некоторых к вам на практику, чтобы научили как пльзоваться панрамными методами для постановки диагнозов. Читаю вас с удовольствием) Удачи!
sambuk31
Dec. 29th, 2014 09:02 pm (UTC)
Приятно почитать описание своей работы профессионалом.И к тому же написано живо и с огоньком. Так и Вересаеву нос утрёте ))).
А что , подкопите свои заметки и издайте.Успех наверняка будет гарантирован.
Удачи вам в ваших трудах и здоровья!
sekundator
Dec. 29th, 2014 09:27 pm (UTC)
Хаус считал, что женщина не может быть хорошим диагностом.
soya_lucky_girl
Dec. 30th, 2014 10:27 am (UTC)
наверно ты звезда в кампусе)
kinonick
Jan. 2nd, 2015 03:15 am (UTC)
страшные фотографии
olkosuhopa
Jan. 2nd, 2015 03:32 am (UTC)
на последнем фото муж постарался?
integral82
Jan. 8th, 2015 09:11 am (UTC)
А можно панораму проиллюстрировать? Ну схемку такую нарисовать, чтобы понятней было.
elka201
Jan. 18th, 2015 07:53 pm (UTC)
метод классный, и вполне универсальный, даже к домохозяйским заботам приложимый!

Edited at 2015-01-18 07:53 pm (UTC)
perikatipole
Jan. 22nd, 2015 10:06 am (UTC)
Пишите вы замечательно)
rajskij_sad
Jan. 25th, 2015 01:26 pm (UTC)
я попала! попала в интересный дневник! И хранит Вас Всевышний!
Tatyana Skatova
Jan. 31st, 2015 09:56 pm (UTC)
Чтобы хорошо обосновать диагноз,конечно,надо учиться,но чтобы так занимательно и интересно описать этот процесс нужен талант.
Тильда Суинтон
Feb. 6th, 2015 12:42 pm (UTC)
пишите, лечите и снова пишите! .. Виктория, дай бог Вам новых открытий, здоровья и здоровья Вашим подопечным.
(и как здорово, что мне случайно попалась газета, через которую узнала о Вас)
dinamotor
Feb. 24th, 2015 03:48 pm (UTC)
Очень интересно. Спасибо.
edrenkina
Mar. 9th, 2015 05:14 pm (UTC)
счастье то какое!
( 37 comments — Leave a comment )

Latest Month

July 2017
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     
Powered by LiveJournal.com